Ensimplifiant, il existe 2 ligaments collatéraux médial (LCM) et latéral (LCL) et 2 ligaments centraux (ligament croisé antérieur (LCA) et ligament croisé postérieur (LCP)), appelés ainsi car ils se croisent au milieu du genou. Les ligaments sont des câbles tendus d’un versant de l’articulation à l’autre (comme un frein de vélo). Ils assurent la stabilité de l’articulation. Conséquence de la rupture du ligament croisé antérieurLa rupture du ligament croisé antérieur n’a pas toujours de retentissement dans la vie quotidienne. Elle entraîne une instabilité du genou, surtout lors des mouvements de rotation vive du genou comme les pivots, les sauts et les sports de contact…Le deuxième risque à plus long terme est l’arthrose, lié au fonctionnement anormal du genou sans ligament croisé. Même une bonne musculation ne permet pas d’empêcher cette évolution arthrosique.
Comment se fait-on une entorse du ligament croisé antérieur ?
Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une rupture du ligament croisé antérieur. Le plus souvent, il s’agit d’une torsion du genou lors d’une réception d’un saut ou lors d’un changement de direction en courant, le pied restant bloqué au sol. L’accident de ski lors d’un virage ou d’une chute sans déchausser est également classique. D’autres mécanismes existent en particulier l’hyper extension du genou lors d’un shoot dans le vide par exemple.
Quels sont les signes faisant suspecter une rupture du ligament croisé antérieur ?
La triade classique de rupture du ligament croisé antérieur est : craquement – douleur – gonflement plus ou moins immédiat. L’impotence fonctionnelle est parfois complète. Parfois, s’il est possible de se remettre debout, une sensation d’instabilité avec éventuellement nouvelle chute, se ressent.
Malheureusement, dans un certain nombre de cas, ces signes n’existent pas, le genou, par exemple ne gonfle pas. La douleur n’est pas non plus un bon signe car dans certaines ruptures, elle est minime voir absente
Diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur
Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur est avant tout clinique.
- La manœuvre de Lachman (recherche du tiroir en flexion discrète) affirme la rupture.
Elle peut être testée immédiatement par un médecin spécialiste, lors de l’accident, ou une fois que le genou a récupéré après quelques semaines. Après quelques heures, cette manœuvre est impossible à effectuer.
- L’imagerie en résonance magnétique nucléaire (IRM) permet de montrer une atteinte des fibres du ligament. Si la rupture est complète, le diagnostic de rupture est certain. Si les fibres sont encore continues, il est impossible à l’IRM de savoir si le ligament est distendu définitivement et alors inefficace ou simplement étiré avec un espoir de réparation. L’IRM est surtout intéressante pour connaître les autres dégâts occasionnés par l’entorse : ménisque, os, autres ligaments, difficilement cartilage.
- La laximétrie permet de mesurer la translation antérieure du genou, en exerçant une force appliquée à la face postérieure du tibia.
Pourquoi traiter ?
La rupture du ligament croisé antérieur entraîne une diminution de la stabilité du genou et a comme conséquence le risque de dérobements à répétition du genou : l’instabilité récidivante.
L’objectif du traitement est d’assurer une stabilité du genou dans la vie quotidienne, professionnelle et sportive.
Il faut traiter les personnes qui veulent reprendre des activités sportives, surtout si elles sont jeunes, ou les personnes qui ressentent une instabilité récidivante.
Comment traiter ?
Deux traitements de la rupture du ligament croisé antérieur existent: le traitement fonctionnel et le traitement chirurgical.
- Le traitement fonctionnel. Le traitement fonctionnel consiste à suppléer
l’absence de ligament croisé antérieur par une rééducation musculaire et proprioceptive qui permettra au genou de rester stable. En effet, le ligament croisé antérieur est un des éléments de stabilité du genou, mais d’autres structures y concourent et en particulier les muscles.La rééducation va donc devoir développer d’une part la force musculaire des muscles du genou (quadriceps en avant et ischio-jambier en arrière) et améliorer l’équilibre proprioceptif du genou. Mais le muscle ne peut pas remplacer le ligament croisé antérieur, et ne peut donc éviter des accidents d’instabilité ultérieurs. Ces accidents surviennent en effet à l’occasion d’une brusque torsion lors de la pratique sportive, à un moment où on ne s’y attend pas, dans le feu de l’action. La contraction musculaire, qui aurait pu protéger le genou, intervient une fraction de seconde trop tard et ne peut alors éviter l’entorse. Il faut alors porter pour une sécurité complète, une orthèse articulée. - Traitement chirurgical. La reconstruction du LCA est une greffe autologue, avec des tendons que l’on prélève autour du genou. Le genou doit ensuite transformer les tendons en ligament.
Plusieurs tendons peuvent être utilisés- Le tendon rotulien, intervention de Kenneth Jones :
c’est l’intervention classique, la plus fréquemment pratiquée. Dans l’opération de Kenneth Jones, le tiers du tendon rotulien est prélevé avec une petite barrette osseuse à chaque extrémité : il remplace le ligament croisé antérieur dans l’échancrure
- Le DIDT, prélevant les tendons des muscles tibiaux médiaux,
le Droit Interne et le Demi Tendineux (DIDT). Le prélèvement de leurs tendons n’a pas trop de conséquence néfaste sur le fonctionnement ultérieur du genou. Chaque tendon est suffisamment long pour être plié en deux, permettant d’obtenir un nouveau ligament croisé, solide, à quatre faisceaux.
- Les autres tendons ne sont maintenant presque plus jamais employés.
- la plastie extra articulaire de Lemaire. Il faut parfois associer à cette réparation
intra articulaire du ligament croisé antérieur, un renfort extra articulaire : il s’agit du prélèvement d’une bandelette de fascia lata qui est tendue obliquement du fémur au tibia à la face externe du genou et qui a pour but de mieux contrôler l’instabilité en rotation entraînée par la rupture du LCA. Cette association est surtout indiquée dans les instabilités anciennes et importantes et en cas d’échec d’une première intervention.
- Le tendon rotulien, intervention de Kenneth Jones :
QUAND OPÉRER
En règle, un délai d’environ deux mois est souhaitable avant l’intervention. Cela permet d’opérer un genou qui a bien récupéré de l’accident initial, et les suites opératoires en sont plus simples. L’intervention peut être proposée de façon beaucoup plus précoce chez des sujets sportifs, jeunes, professionnels ou de compétition, motivés et pressés, si l’état du genou le permet.
De toute façon, devant une rupture fraîche du ligament croisé antérieur, il n’y a pas d’urgence à opérer. Il est recommandé d’opérer dans l’année qui suit l’accident. Il faut toujours commencer par immobiliser le genou pour aider à diminuer les douleurs et résorber l’hémarthrose. Il faut débuter une rééducation au bout d’une quinzaine de jours, d’abord pour diminuer les douleurs, puis pour mobiliser le genou, et en dernier, pour travailler la musculation.
LA REEDUCATION POST OPERATOIRE
La première visite du kinésithérapeute se fait le jour même de l’intervention; la rééducation va donc ainsi débuter “en douceur” et, point primordial, SANS DOULEUR.
A la clinique
Qu’il s’agisse d’un KJ ou d’un DIDT, le patient peut généralement dès le lendemain faire son ” premier lever “. Le lever s’effectue uniquement en présence du kinésithérapeute, qui indiquera comment utiliser correctement ses béquilles, comment ” dérouler le pas “, etc.…
Après de telles interventions, il est toujours nécessaire de procéder à un réveil musculaire, portant essentiellement sur le quadriceps, muscle antérieur de la cuisse indispensable au bon fonctionnement du membre inférieur. Le travail du quadriceps en chaîne ouverte est interdit pendant 6 mois, même s’il n’y a pas de douleur, même si le genou permet d’effectuer les exercices.
Le kinésithérapeute fera exécuter au patient des exercices appropriés (« verrouillage du genou »). L’exercice de l’ “écrase-coussin” est fortement recommandé car il permet de réaliser des co-contractions quadriceps-ischio-jambiers visant à stimuler ces muscles tout en protégeant la plastie.
Ainsi, le patient sera capable de contracter efficacement la cuisse, et de marcher ” genou tendu ” (verrouillé) afin de protéger l’articulation opérée.
On sollicitera très vite la flexion du genou, sans toutefois dépasser les 90°.
Le patient fera donc des exercices, assisté par le kinésithérapeute qui pourra aussi utiliser un ” arthromoteur “, 
appareil faisant plier le genou ” en douceur “.
Dès le début, le kinésithérapeute prodigue au patient des conseils, destinés surtout à éviter un gonflement du genou opéré, et donc un surcroit de douleurs.
ne pas piétiner, c’est à dire rester debout immobile trop longtemps,
surélever la jambe en position assise,
appliquer régulièrement de la glace sur le genou.
Ces habitudes, permettant d’éviter douleurs et œdème, seront conservées à la sortie de la clinique, au moins jusqu’à la première visite post-opératoire.
La rééducation après la sortie de la clinique
La durée de la rééducation est variable suivant le type d’intervention et l’évolution du genou lui même .
D’un point de vue musculaire, il faut insister sur le renforcement des muscles ischio-jambiers, véritables protecteurs de la plastie, sans oublier les muscles du mollet (triceps) et le quadriceps. Lorsque la technique DIDT a été utilisée, les muscles ischio-jambiers ont été prélevés. Il faut laisser 6 à 8 semaines de cicatrisation, avant de commencer à les travailler.
Les modes de travail musculaire sont rigoureusement déterminés en fonction de leur incidence sur le “nouveau ligament” ( chaines fermées, ouverte ). Le travail en chaine fermée permet d’effectuer des co-contractions quadriceps-ischio-jambiers, ce qui neutralise l’action néfaste en tiroir antérieur du quadriceps… Le travail actif du quadriceps en chaîne ouverte est interdit avant le 6 ième mois.
La récupération musculaire sera plus ou moins longue également et il faudra environ 7/8 mois pour que le patient ait recouvré un membre inférieur bien remusclé et puisse ré envisager un sport en pivot.
Cela n’empêchera cependant pas la reprise d’activités physiques “dans l’axe” telles que la bicyclette et le footing, bien plus tôt (dès le 3° mois).
